Опухоли слюнных желез: причины и лечение

терапевт / Стаж: 17 лет

Дата публикации: 2019-03-27

гинеколог / Стаж: 26 лет

Опухоли слюнных желез — различные новообразования, появляющиеся на больших или малых слюнных железах. Они могут отличаться по своему морфологическому строению. К примеру, доброкачественные опухоли формируются очень медленно, без каких-либо сопутствующих клинических проявлений, в то время как злокачественным характерен очень быстрый рост и способность к метастазированию. Могут появляться характерные боли и даже изъязвления в определенных местах (обычно они локализуются над опухолью). Паралич лицевой мускулатуры — еще один признак данного заболевания.

Диагностировать опухоль слюнных желез можно с помощью УЗИ, биопсии слюнных желез, сиалографии или сиалосцинтиграфии. К примеру, биопсия слюнных желез обычно совмещается с морфологическим или цитологическим исследованием.

Лечение такого недуга обычно хирургическое, а также может быть комбинированным.

Интересно, что опухоли могут исходить как из малых, так и из больших слюнных желез, а также могут их вторично поражать. Если говорить о процентном показателе, то на долю такого вида опухолей приходится только 1,5% из всех. Возникать и формироваться такие опухоли могут в любом возрасте, но чаще всего болезнь поражает людей в возрастной категории от 40 до 60 лет, чаще это мужчины.

Характерной чертой опухолей слюнных желез может быть их склонность к малигнизации и местному рецидивированию, не говоря о метастазировании.

Классификация опухолей слюнных желез

В зависимости от клинико-морфологических показателей опухоли слюнных желез можно разделить на три большие группы: доброкачественные, злокачественные и местно-деструирующие.

Доброкачественный тип

В число доброкачественных опухолей слюнных желез относят эпителиальные или неэпителиальные новообразования. К первым относят аденомы, аденолимфомы, опухоли смешенного типа. К неэпителиальным или соединительным новообразованиям относятся невриномы, липомы, гемангиомы и фибромы.

Злокачественный тип

К злокачественным опухолям слюнных желез относят карциномы (эпителиального типа) и саркомы (неэпителиального типа), а также вторичные опухоли (метастатические и малигнизированные).

Промежуточный тип

Среди промежуточного типа опухолей слюнных желез выделяют мукоэпителиальные, цилиндрические и ацинозноклеточные виды.

Сегодня для определения того или иного вида рака используют классификацию по системе TNM. Так, к примеру, если опухоль слюнной железы не выявлена, говорят о T0; если диаметр опухоли не превышает 2 см и не распространяется за пределы самой железы, то в таблице это соответствует T1; опухоль, диаметр которой составляет не более 4 см и не выходит за пределы данного органа отмечают в таблице как T2, тогда как опухоль диаметром 4-6 сантиметров, распространенную или нераспространенную за пределы слюнных желез, называют T3; опухоль более 6 сантиметров в диаметре с возможным распространением на основание черепа или лицевой нерв — это T4.

Если у пациента не наблюдается метастазов в регионарных лимфоузлах, тогда речь идет о N0; если же метастазы поражают только один лимфоузел с диаметром не более 3 см, то такой вид рака в таблице отвечает N1; поражение одного или нескольких лимфоузлов, чей диаметр составляет 3-6 см соответствует обозначению N2, тогда как поражение лимфоузлов более, чем 6 см в диаметре — это N3 в таблице. M0 говорит об отсутствии отдаленного типа метастазов, а M1 — о наличии таких отдаленных метастазов.

Прогноз опухолей слюнных желез

Безусловно хирургическое лечение данного заболевания является самым эффективным. Но рецидивов всё равно не избежать, они появляются в 35% случаев. Обычно течение злокачественной опухоли сложное, а полное излечение наступает только в 20% случаев, тогда как метастазы возникают у половины заболевших. Самой агрессивной формой заболевания является рак подчелюстных желез.

Причины опухолей слюнных желез

На сегодняшний день истинные причины возникновения опухолей слюнных желез еще не выяснены. Некоторые ученые полагают, что существует связь возникновения опухолевого процесса с ранее полученными травмами слюнных желез, а также их воспалением. Но последнее не всегда прослеживается в анамнезе пациентов.

Другие ученые полагают, что опухоли могут развиться из-за врожденной дистопии или влияния на организм человека одного из вирусов: вируса герпеса, вируса Эпштейна-Барра или цитомегаловируса.

Однако этиологическая роль возможных генных мутаций и влияния гормональных факторов также не исключена. Интересно, что даже неблагоприятные факторы окружающей среды, чрезмерное облучение ультрафиолетом, частые рентген-диагностика шейной области или головы, терапия радиоактивным йодом, а также курение — всё это может влиять на возникновение опухоли слюнных желез. Такие возможные факторы риска, как потребление продуктов с высоким содержанием холестерина или недостаток клетчатки в рационе человека также могут пагубно сказаться на состоянии здоровья, приводя к развитию опухоли слюнных желез.

В группу риска заболевания злокачественной опухолью слюнных желез входят: работники металлургических, химических, деревообрабатывающих промышленностей, работники парикмахерских, строители, имеющие дело с керосином, цементной пылью, свинцом, асбестом и кремнием.

Симптомы опухолей слюнных желез

Симптомы доброкачественных опухолей слюнных желез

Рассмотрим для начала симптомы доброкачественных опухолей слюнных желез. Известно, что самой распространенной доброкачественной опухолью является смешанный тип опухоли, который еще называют полиморфной аденомой. Чаще всего она располагается около уха и изредка — в подъязычной или поднижечелюстной железе. Иногда встречается локализация опухоли в малых слюнных железах щечной области.

  • Полиморфная аденома: такая опухоль растет очень медленно на протяжения многих лет. Она может вырастать до больших размеров, приводя к асимметрии лица. Обычно опухоль не приводит к болевым ощущениям и не вызывает пареза лицевого нерва. Возможность к рецидиву смешанной опухоли слюнной железы значительна, но только в 5-6% случаев наблюдается малигнизация.
  • Мономорфная аденома: еще одной разновидностью доброкачественной опухоли слюнных желез является мономорфная аденома, которая часто формируется в выводных протоках желез. По своей клинике она очень похожа на полиморфную аденому. Диагностика возможна после проведения гистологического исследования данного образования.
  • Аденолимфома: если говорить о главной особенности аденолимфомы, то ею является поражение околоушной слюнной железы с дальнейшим развитием воспаления реактивного типа.

По статистике, доброкачественные опухоли слюнных желез соединительного типа встречаются намного реже, чем эпителиальные. Среди больных детей обычно преобладают ангиомы, тогда как невриномы возникают независимо от возраста. Неврогенные опухоли обычно появляются в околоушной слюнной железе. По своим клиническим проявлениям неврогенные опухоли не отличаются от опухолей любых других локаций. Опухоли, которые прилегают к глоточному отростку околоушных слюнных желез, вызывают тризм или дисфагию.

Симптомы промежуточных опухолей слюнных желез

Такие промежуточные опухоли, как цилиндромы, опухоли ацинозклеточной разновидности или мукрэпидермоидные новообразования характеризуются местно-деструктивным ростом, поэтому их считают образованиями промежуточного вида. Цилиндромы обычно влияют на малые слюнные железы, все другие виды возникают на околоушных.

Промежуточные опухоли развиваются очень медленно, но в некоторых случаях могут иметь черты злокачественных образований: быстрый рост, возможное метастазирование, склонность к рецидивам.

Симптомы злокачественных опухолей слюнных желез

Проявления опухолей злокачественного типа могут быть как первичными, так и последствием малигнизации доброкачественной опухоли или опухоли промежуточного состояния. Как правило, карцинома или саркома может очень быстро увеличиваться в размере, инфильтрируя окружающие ткани, включая мышцы, кожу или слизистые. Обычно кожа, расположенная над опухолью становится изъязвленной и гиперемированной. Среди других характерных признаков: боли, контрактура жевательных мышц, парезы лицевых нервов, увеличение в размерах регионарных лимфоузлов, а также присутствие метастазов.

Диагностика опухолей слюнных желез

Главным в диагностировании данного заболевания являются данные инструментальных и клинических исследований. Первичный осмотр больного проводит онколог или стоматолог, он включает осмотр лица в целом и полости рта, дальнейшую пальпацию слюнных желез, а также лимфатических узлов. Особое внимание следует уделять месторасположению и форме опухоли, ее размерам и консистенции, а также тому, насколько она болезненна. При составлении общей клинической картины специалист учитывает амплитуду открытия рта и изменения в лицевом нерве.

С целью распознать природу новообразования — опухолевое оно или нет — проводят инструментальную диагностику, включающую рентген черепа, сиалографию, УЗИ слюнных желез, а также сиалосцинтиграфию. Пожалуй, самым достоверным методом верификации любого вида опухоли является морфологическая диагностика, предусматривающая взятие пункции, биопсию, цитологическое или гистологическое исследование мазка.

Для точного определения стадии протекающего злокачественного процесса может быть назначено КТ слюнных желез. УЗИ, рентген органов грудной клетки — дополнительные методы диагностики опухоли слюнных желез.

Что касается дифференциальной диагностики, то ее проводят с кистой слюнной железы, лимфаденитом или сиалолитиазом.

Лечение опухолей слюнных желез

Независимо от природы опухоли слюнных желез, их необходимо обязательно удалить. Объемы операции будут зависеть от локализации новообразований, специалистом определяется наличие энуклеации опухоли, ее субтотальная резекция или экстирпация железы и опухоли. Параллельно должно быть проведено интраоперационное гистологическое исследование для определения характера образования и правильности выбранного метода операции.

Следует сказать, что операция по удалению опухоли околоушной слюнной железы опасна тем, что в ходе ее проведения может быть поврежден лицевой нерв, поэтому такого рода вмешательство требует особого контроля. Осложнениями после такой операции могут быть парезы или параличи мимических морщин, а также появление слюнных свищей.

Если мы говорим о злокачественной опухоли слюнных желез, то специалистом назначается комбинированное лечение. Такой тип лечения предусматривает лучевую терапию и хирургическую операцию. Химиотерапия в данном случае будет малоэффективной.

Введите ваши данные, и наши специалисты свяжутся с Вами, и бесплатно проконсультируют по волнующим вас вопросам.

  • Абсцесс полости рта
  • Адентия
  • Актинический хейлит
  • Аллергический стоматит
  • Альвеолит
  • Артрит ВНЧС
  • Бруксизм
  • Вывих зуба
  • Вывих нижней челюсти
  • Гипертрофический гингивит
  • Гранулема зуба
  • Доброкачественные опухоли полости рта
  • Доброкачественные опухоли языка
  • Зубной камень
  • Зубной налет
  • Кандидоз полости рта
  • Кариес зубов
  • Кисты слюнных желез
  • Околочелюстная флегмона
  • Околочелюстной абсцесс
  • Опухоли слюнных желез
  • Перелом зуба
  • Периодонтит
  • Рак языка
  • Сиаладенозы
  • Средний кариес
  • Травмы зубов
  • Хейлит
  • Хронический пародонтит
  • Хронический стоматит
  • Язвенный стоматит

«Лицензии Департамента здравоохранения города Москвы»

Доброкачественные новообразования слюнных желез — виды, симптомы, лечение

Новообразования, которые развиваются в слюнных железах, встречаются довольно редко, они представляют собой широкий спектр доброкачественных и злокачественных опухолей. Несмотря на исследования различных типов опухолей, диагностика и лечение доброкачественных новообразований слюнных желез остается сложным и трудоемким процессом для хирургов.

Доброкачественные новообразования слюнных желез (ДНСЖ) составляют 6% от всех опухолей головы и шеи. Частота таких опухолей — примерно 1,5 случая на 100 000 человек. Ежегодно от последствий развития таких опухолей умирает около 700 человек.

Злокачественные опухоли слюнных желез часто появляются у людей после 60 лет, а доброкачественные — после 40 лет. Доброкачественные новообразования встречаются чаще у женщин, чем у мужчин, а злокачественные в равной степени распределены между представителями обоих полов.

Строение слюнных желез. Виды доброкачественных новообразований слюнных желез (классификация ВОЗ), диагностика опухолей слюнных желез

Слюнные железы делятся на 2 группы: большие (основные) и малые.

Большие слюнные железы состоят из 3 пар желез: околоушных, подчелюстных и подъязычных. Малые слюнные железы содержат 600-1000 небольших желез, распределенных по всей поверхности верхних дыхательных путей.

Опухоли слюнных желез классифицируются на основе их цитологических, анатомических и биологических характеристик. Классификация Всемирной организации здравоохранения выделяет такие виды доброкачественных новообразований: плеоморфные аденомы, опухоли Вартина, мономорфные аденомы, папилломы внутрипротоковые, онкоцитомы, новообразования сальных желез, гемангиомы, ангиомы, лимфангиомы (кистозные гигромы), липомы. Дополнительная категория опухолеподобных поражений включает в себя некротическую сиалометаплазию, доброкачественные поражения лимфоэпителиального слоя, кистозную лимфоидную гиперплазию (у больных СПИДом) и кисты слюнных желез.

Среди новообразований слюнных желез 80% возникают в околоушных, 10-15% в подчелюстных, а остальные – в подъязычных (сублингвальных) и малых железах.

Примерно 80% околоушных новообразований являются доброкачественными. Наиболее распространенным видом опухоли околоушной железы является плеоморфная аденома, она образуется в 60% всех случаев новообразований на этом участке тела.

Почти половина всех новообразований подчелюстной, подъязычной железы и малых слюнных желез являются злокачественными. Такие новообразования редко образуются у детей. Из доброкачественных наиболее распространена гемангиома и плеоморфная аденома. Из злокачественных — мукоэпидермоидная карцинома.

Согласно теории многоклеточных доброкачественных ОСЖ, плеоморфные аденомы развиваются из миоэпителиальных клеток, онкоцитарные — из клеток поперечно-полосатых мышц, ацинозные опухоли — из ацинарных клеток, мукоэпидермиальные и плоскоклеточные — из клеток выводящих протоков.

Симптомы доброкачественных опухолей слюнных желез

Классическое развитие доброкачественных опухолей слюнных желез обычно проходит безболезненно, наблюдается медленный рост тканей на лице, челюсти, шее или полости рта. Внезапное увеличение в размерах может быть признаком заражения, кистозной дегенерации, кровоизлияния внутри массы или злокачественного перерождения. Доброкачественные ОСЖ практически всегда подвижны, то есть могут перемещаться на некоторое расстояние под кожей, на лицевой нерв они не влияют.

Симптомов проявления доброкачественных опухолей слюнных желез может быть много. Например, кровотечение, затрудненное носовое дыхание — это признак небольшой опухоли в носовой перегородке, а вот новообразование основания языка проявляется в дисфагии, ограниченной подвижности языка. Объемные доброкачественные поражения нарушают функции жевательной мускулатуры.

Злокачественные поражения исключаются, если пациент не чувствует болей, слабости, если не затронут лицевой нерв, опухоль не приводит к парестезии, охриплости, изменению цвета кожи и шейной лимфаденопатии.

Доброкачественные эпителиальные опухоли слюнных желез

1. Плеоморфная аденома

Плеоморфные аденомы (доброкачественные опухоли) — это наиболее распространенные опухоли слюнных желез, располагающиеся в хвостовой части околоушной железы. При обнаружении в малых слюнных железах, локализуются в основном на твердом небе или верхней губе.

Внешне это круглая, гладкая масса, заключенная в тонкую капсулу. Плеоморфные аденомы, образованные в малых слюнных железах, в капсулу не заключены.

Эти опухоли растут медленно, но могут быть больших размеров. Капсула, в которой содержится аденома, может прорастать в околоушную ткань. Это важно вовремя отметить и удалить, чтобы избежать повторного образования аденомы. Поражение может иметь форму нитей, звездчатых клеток, листовую структуру. Преобладает миксоидная конфигурация.

Лечение доброкачественных новообразований включает в себя полное хирургическое иссечение пораженной железы. Если околоушная железа тоже поражена, проводится поверхностная паротидэктомия со стандартным вскрытием лица и сохранением лицевого нерва. Энуклеация противопоказана из-за риска повторного роста опухоли.

Впервые этот вид опухоли был описан в 1910 году, а затем в 1929 году. Злокачественной транформации не наблюдается, частота рецидивов составляет всего 5%. Опухоли могут быть двусторонними.

2. Внутрипротоковая папиллома

Маленькое гладкое поражение коричневого цвета, располагается обычно в подслизистом слое ткани. Состоит из кистозного дилатационного канала, частично выложенного кубическим эпителием со сложным анастомозом папиллярных слоев разного размера, заполняющих кистозную область. Редкое поражение малых слюнных желез, чаще образуется в больших.

3. Оксифильные аденомы (онкоцитомы)

Впервые были описаны в 1875 году. Чаще встречаются у женщин, в малых слюнных железах появляются редко. Представляют собой небольшие (

Опухоли поднижнечелюстной слюнной железы

Располагается в поднижнечелюстном треугольнике, однако у некоторых людей выходит за сухожилие двубрюшной мышцы (рис. 1.20).

Верхним краем железа примыкает к нижней челюсти, а верхней поверхностью — к челюстно-подъязычной мышце. Обогнув задний край указанной мышцы, железа располагается на ее верхней поверхности и соприкасается с задне-наружной поверхностью подъязычной слюнной железы (СЖ).

Задним краем поднижнечелюстная СЖ доходит до капсулы околоушной СЖ и медиальной крыловидной мышцы.

Выводной проток начинается от верхневнутреннего края железы, далее проникает в щель между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами. Вдоль внутренней поверхности подъязычной слюнной железы выводной проток идет кпереди и кверху и открывается в переднем отделе дна полости рта на подъязычном сосочке.


Рис. 1.20. Поднижнечелюстная слюнная железа и ее соотношение с окружающими структурами: 1 — околоушная слюнная железа; 2 — поднижнечелюстная слюнная железа; 3 — добавочная доля околоушной слюнной железы; 4 — проток околоушной слюнной железы; 5 — жевательная мышца; 6 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 7 — общая лицевал вена; 8 — поверхностная височная артерия и вена; 9 — задняя лицевал вена; 10 — подъязычная слюнная железы; 11 — грудино-щитовидная мышца; 12 — щито-подъязычная мышца; 13 — наружная челюстная артерия и передняя лицевая вена

Поднижнечелюстная СЖ со всех сторон окружена капсулой, которая образована поверхностной пластинкой шейной фасции. Последняя, расщепляясь, образует влагалище для поднижнечелюстной СЖ наружная пластинка которого прикрепляется к нижнему краю нижней челюсти, внутренняя — к линии прикрепления челюстно-подъязычной мышцы.

Между поднижнечелюстной слюнной железы и влагалищем располагается слой рыхлой клетчатки.

Поднижнечелюстное пространство снизу ограничено поверхностным листком собственной фасции шеи, сверху — фасциальным футляром челюстно-подъязычной мышцы, рыхлой фасцией, покрывающей подъязычно-язычную мышцу, и верхним констриктором глотки. Из поднижнечелюстного пространства патологический процесс распространяется в передний отдел окологлоточного пространства и подъязычное клетчаточное пространство.

Апоневроз

Распространению в околоушное клетчаточное пространство препятствует прочный апоневроз, идущий от футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы к углу нижней челюсти. В этом замкнутом пространстве также находятся лицевая артерия, передняя лицевая вена, лимфатические узлы (рис. 1.21). Последние собирают лимфу от верхней и нижней губы, полости рта, языка, нижней челюсти, глотки.


Рис. 1.21. Схематическое изображение поднижнечелюстного клетчаточного пространства:
1 — фасциальный отрог, отделяющий поднижнечелюстное клетчаточное пространство от околочелюстного клетчаточного пространства; 2 — челюстно-подъязычная мышца; 3 — переднее брюшко двубрюшной мышцы; 4 — поднижнечелюстная слюнная железа; 5 — подъязычная кость; 6 — нижняя челюсть

Лицевая артерия, являясь ветвью наружной сонной артерии, проходит в поднижнечелюстной треугольник из-под заднего брюшка двубрюшной мышцы и шило-подъязычной мышцы и проникает в поднижнечелюстную СЖ у ее заднего края. На уровне переднего края жевательной мышцы лицевая артерия выходит из железы на лицо, перегибаясь через край нижней челюсти (здесь ее пульсацию легко прощупать).

Кровоснабжение поднижнечелюстной СЖ осуществляется за счет ветвей лицевой, язычной и подбородочной артерий. Венозную сеть в этой области формируют передняя лицевая и позадичелюстная вены, которые впадают в общую лицевую вену.

Передняя лицевая вена сопровождает лицевую артерию, у нижнего края нижней челюсти располагается позади артерии, проникает через капсулу железы и идет по ее передней поверхности.

В поднижнечелюстном футляре, несколько выше (2-8 мм) заднего брюшка двубрюшной мышцы проходит подъязычный нерв (XII пара черепных нервов), который сопровождает язычная вена. Через верхний отдел поднижнечелюстного треугольника проходит чувствительный язычный нерв.

Иннервация поднижнечелюстной слюнной железы осуществляется chorda tympani (от лицевого нерва) через поднижнечелюстной ганглий и симпатическими нервами, сопровождающими лицевую артерию. Отток лимфы происходит к лимфатическим узлам у нижнего полюса околоушной СЖ и к глубоким яремным лимфатическим узлам.

Подъязычная слюнная железа

Подъязычная СЖ располагается непосредственно под слизистой оболочкой дна полости ртаначелюстно-подъязычной мышце, кнаружи от подбородочно-подъязычной, подбородочно-язычной и подъязычно-язычной мышц, приподнимая слизистую оболочку под языком в виде валика (рис. 1.22). Подъязычная СЖ окружена соединительной тканью, капсулы не имеет. Передний отдел железы примыкает к внутренней поверхности тела нижней челюсти, задний — к поднижнечелюстной СЖ.


Рис. 1.22. Подъязычная слюнная железа: 1 — малые протоки подъязычной СЖ; 2 — подъязычный сосочек; 3 — большой подъязычный проток; 4 — поднижнечелюстная СЖ; 5 — проток поднижнечелюстной СЖ; 6 — подъязычная СЖ

По внутренней поверхности подъязычной СЖ проходит проток подъязычной железы, который открывается в переднем отделе дна полости рта, по бокам от уздечки языка в подъязычном сосочке самостоятельно либо соединившись с протоком поднижнечелюстной СЖ (вартоновым протоком). Вдоль подъязычной складки открываются многочисленные малые протоки (рис. 1.23). В подъязычном пространстве имеется пять межмышечных щелей, по которым патологический процесс быстро распространяется на соседние структуры (рис. 1.24).


Рис. 1.23. Протоки подъязычной СЖ вдоль подъязычной складки: 1 — подъязычная складка с открывающимися на ней протоками; 2 — подъязычный сосочек; 3 — проток поднижнечелюстной СЖ; 4 — поднижнечелюстная СЖ; 5 — язычный нерв; 6 — передняя язычная железа

Подъязычное пространство по ходу подъязычного протока и отростка поднижнечелюстной СЖ сообщается с клетчаточным пространством поднижнечелюстной и подбородочной областей. Кнаружи и кпереди от подъязычной СЖ находится пространство челюстно-язычного желобка, где проходят язычный нерв, проток поднижнечелюстной СЖ с окружающей его долей железы и подъязычный нерв с язычной веной. Это наиболее «слабое» место в подъязычном пространстве.


Рис. 1.24. Схема подъязычного клетчаточного пространства: 1 — слизистая оболочка языка; 2 — язычные сосуды и нервы; 3 — подъязычная СЖ; 4 — подбородочно-язычная и подбородочно-подъязычная мышца; 5 — челюстно-подъязычная мышца; 6 — нижняя челюсть

Подъязычное клетчаточное пространство также сообщается с передним окологлоточным пространством по шилоподъязычной мышце и ее специальному футляру. Кровоснабжение осуществляется ветвями лицевой артерии. Венозный отток осуществляется по подъязычной вене.

Отток лимфы происходит в поднижнечелюстные и подбородочные лимфатические узлы.

Малые слюнные железы

Различают слизистые, серозные и смешанные малые СЖ, которые залегают одиночно и группами в подслизистом слое, в толще слизистой оболочки и между мышечными волокнами в полости рта, ротоглотке, верхних дыхательных путях. Они представляют собой скопления железистых клеток, формирующих паренхиму, состоящую из долек, разделенных соединительной тканью. Многочисленные выводные протоки прободают слизистую оболочку и изливают свой секрет.

Наиболее крупные скопления язычных желез (передняя язычная железа) располагаются по обе стороны от кончика языка. Выводные протоки открываются на нижней поверхности языка вдоль бахромчатой складки.


Рис. 1.25. Слюнные железы языка (фото препарата Я.Р. Синельникова): а: 1 — железы области листовидных сосочков; 2 — железы области желобоватых сосочков; 3 — нитевидные сосочки; 4 — железы области корня языка; б — изолированные железы

Часть желез может располагаться в глубине мышц задней части тела языка и открываться в складках листовидных сосочков. В области язычной миндалины железы располагаются под слизистой оболочкой слоем 4-8 мм и могут простираться до надгортанника. Их протоки открываются в углубления в середине фолликулов и вокруг них.

Серозные железы в области желобоватых и листовидных сосочков языка открываются в складки между сосочками и в бороздки, окружающие желобоватые сосочки (рис. 1.25).


Рис. 1.26. Губные и щечные железы (фото препарата Е. Ковбасы): а: 1 — верхняя губа; 2 — нижняя губа; 3,4 — левая и правая щека; б — изолированная железа

Губные железы залегают в подслизистом слое, имеют округлую форму, размеры — до 5 мм. Щечные железы в небольшом количестве залегают в подслизистом слое и между мышечными пучками щечной мышцы. Железы щеки, расположенные в области последнего большого коренного зуба (моляра), называют молярными.

Между слизистой оболочкой нёба и надкостницей располагается тонкий слой слизистых нёбных желез, заполняющих пространство между костным нёбом и альвеолярными отростками.


Рис. 1.27. Слюнные железы твердого и мягкого нёба: 1 — слюнные железы твердого и мягкого нёба; 2 — большая нёбная артерия; 3 — проток околоушной СЖ; 4 — мышца, поднимающая нёбную занавеску; 5 — щечная часть констриктора глотки; 6 — нёбно-глоточная мышца; 7 — небная миндалина; 8 — зев; 9 — нёбный язычок

Слой желез утолщается по направлению к мягкому нёбу и переходит в железы мягкого нёба, расположенные в слизистой оболочке (рис. 1.27). Глоточные железы залегают в подслизистом слое глотки и открываются на слизистой оболочке (рис. 1.28).


Рис. 1.28. Слюнные железы глотки (фото препарата В. Малишевской): а — группа желез; б — изолированная железа

Носовые железы слизистого характера залегают в слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазух. Скопление слизистых гортанных желез имеется на всем протяжении гортани, особенно в области желудочков гортани, на задней поверхности надгортанника и в межчерпаловидной области. Железы отсутствуют в краях голосовых складок (рис. 1.29).


Рис. 1.29. Слюнные железы гортани (фото препарата П. Ружинского): а — группа желез; б — изолированная железа

Преимущественно в подслизистом слое в области межхрящевых промежутков и перепончатой части трахеи и бронхов и в меньшем количестве позади хрящей залегают слизистые железы этих органов (рис. 1.30).


Рис. 1.30. Слюнные железы трахеи (фото препарата Я. Р. Синельникова)

Опухоли поднижнечелюстной слюнной железы

а) Первичный осмотр. Слюнные железы может поражать множество различных неопухолевых заболеваний, но исключить большинство из них можно после тщательного сбора анамнеза. Аутоиммунные, воспалительные и инфекционные заболевания могут имитировать новообразования. Острое, болезненное увеличение в размере слюнной железы является признаком инфекции или воспаления.

Двустороннее поражение часто развивается вследствие вирусной инфекции (свинка, ВИЧ) или синдрома Шегрена. Воспаление слюнных желез чаще развивается у пожилых людей, при иммунодефиците, недостаточном питании или обезвоживании. Тем не менее, не следует исключать возможность, что даже при таких проблемах основной причиной может быть как доброкачественная, так и злокачественная опухоль.

При первичном опросе пациента нужно сосредоточиться на времени появления опухоли, скорости ее роста, связи симптомов или размеров с приемом пищи, наличием боли, слабости лицевой мускулатуры или асимметрии лица. Плотное, безболезненное увеличение в размерах околоушной слюнной железы скорее свидетельствует о наличии новообразования, но в случае поднижнечелюстной слюнной железы такая же картина более характерна для хронической обструкции и воспаления.

Также стоит задать вопросы о курении и о профессиональной вредности, контактах с химическими веществами. Дальнейшее описание возможных жалоб следует ниже.

а Бимануальная пальпация поднижнечелюстной (1) и подъязычной (2) железы и перигландулярного лимфатического узла или камня (3) в поднижнечелюстном протоке.
б Техника пальпации ретромандибулярной части околоушной железы. Голову пациента наклоняют, чтобы ослабить натяжение шейной фасции.

б) Клиническая картина, данные осмотра. Всем пациентам проводится полный осмотр органов головы и шеи. При опухолях околоушной слюнной железы пальпация должны быть бимануальной, включая внутриротовую пальпацию, необходимую для оценки состояния окологлоточного пространства. Необходимо оценить функцию лицевого нерва и задокументировать ее (даже при норме). Опухоли поднижнечелюстной слюнной железы иногда достаточно сложно отличить от ее диффузного увеличения, критерием служит подвижность опухоли.

Опухоли поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез тоже нужно пальпировать двумя руками. У пациентов с опухолями поднижнечелюстной железы требуется оценить подвижность и чувствительность языка, а также функцию лицевого нерва, поскольку их нарушение может быть признаком периневрального распространения опухоли по подъязычному, язычному и краевому нижнечелюстным нервам, соответственно.

При осмотре доброкачественные опухоли слюнных желез выглядят как плотные подвижные образования с четкими границами. Спаянность с окружающими тканями, парез или паралич черепных нервов, лимфоаденопатия, локальная деструкция являются признаками злокачественного процесса. Следует помнить, что опухоли малых слюнных желез редко являются доброкачественными, поэтому лечить их необходимо более агрессивно.

в) Обследование при доброкачественной опухоли слюнной железы. Диагностический алгоритм при обследовании пациента с доброкачественной опухолью слюнной железы может включать в себя тонкоигольную биопсию и/или лучевые методы диагностики. Оба метода являются обязательными в том случае, если опухоль имеет нетипичную локализацию (окологлоточное пространство), или большую вероятность малигнизации. Если же образование представляет собой единичную, плотную, подвижную опухоль поверхностной доли околоушной слюнной железы, ценность этих методов диагностики сомнительна.

г) Тонкоигольная аспирационная биопсия. Тонкоигольная аспирационная биопсия может быть очень чувствительным (86-99%) и специфичным (96-100%) методом диагностики, если она выполняется в учреждении, занимающимся лечением больных с опухолями слюнных желез. Метод прост в исполнении, безопасен и относительно недорог. Если опухоль расположена глубоко, точность метода можно повысить использованием УЗИ. Как правило, тонкоигольная биопсия более предпочтительна в диагностике доброкачественных опухолей, чем злокачественных, поскольку при микроскопическом исследовании первые часто могут выглядеть как вторые.

Сторонники тонкоигольной биопсии считают, что ее выполнение может предотвратить ненужное оперативное лечение при некоторых доброкачественных процессах (хроническом воспалении, доброкачественных лимфоэпителиальных процессах), у пожилых или ослабленных пациентов с доброкачественными опухолями, у пациентов с лимфомами. Также тонкоигольная биопсия позволяет заранее спланировать ход операции при подозрении на злокачественную опухоль, помогает более конкретно информировать пациента о возможных осложнениях и исходах.

Противники утверждают, что при правильно проведенной диагностике выполнять биопсию всех новообразований не обязательно. Несмотря на то, что выполнение биопсии иглой 25G считается безопасной манипуляцией, опухоли Уортина иногда могут воспаляться после нее. Вряд ли найдутся сторонники тонкоигольной биопсии новообразований подчелюстной или подъязычной области, потому что при такой локализации велика вероятность злокачественного или метастатического заболевания.

(а) Аксиальная и (б) фронтальная КТ шеи с контрастированием у пациента с плеоморфной аденомой правой околоушной слюнной железы.
(в) Аксиальный и (г) фронтальный срезы у пациента с плеоморфной аденомой правой поднижнечелюстной слюнной железы.
Обратите внимание, что опухоли имеют капсулу и четкие границы, не прорастают в окружающие ткани.

д) Лучевая диагностика. Рассматривая необходимость назначения того или иного метода обследования, хирург должен думать о том, как его выполнение повлияет на план лечения пациента. И если в пользу выполнения тонкоигольной биопсии можно привести какие-либо аргументы, то пациенту с единичной плотной подвижной опухолью околоушной слюнной железы вряд ли нужны вообще какие-либо лучевые методы диагностики, потому что они никак не повлияют на алгоритм лечения. Обычно они требуются при атипичном расположении опухоли, либо при подозрении на злокачественный процесс.

Двумя основными методами, использующимися в диагностике опухолей слюнных желез, являются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). КТ должна выполняться с контрастированием. Этот метод исследования позволяет добиваться хорошей визуализации слюнных желез. Инкапсулированные опухоли четко определяются на КТ, но отличить одно новообразование от другого часто не представляется возможным. Двусторонний процесс или метастазы в шейные лимфоузлы также хорошо визуализируются и на КТ, и на МРТ.

При доступности МРТ и отсутствии к ней противопоказаний у пациента, она является методом выбора в диагностике опухолей слюнных желез любой локализации. При помощи динамической контрастной МРТ можно дифференцировать плеоморфную аденому от опухоли Уортина с чувствительностью 100% и специфичностью 80%. Плеоморфные аденомы отличаются высокой интенсивностью в Т2-режиме, в то время как для опухолей Уортина характерен кистозный, некротический компонент.

Помимо этого МРТ по сравнению с КТ позволяет более точно оценить экстракапсулярный рост, периневральное распространение опухоли, вовлечение окологлоточного пространства, более четко показывает границу между опухолью и самой железой. Несмотря на точность МРТ, единственным новообразованием слюнных желез, которое можно достоверно диагностировать при помощи лучевых методов, является липома. Во всех остальных случаях для постановки точного диагноза требуется микроскопия.

УЗИ используется при выполнении тонкоигольной биопсии у детей и беременных женщин. Исследование выполняется быстро, стоимость его невелика. При помощи УЗИ можно оценить характер процесса (диффузный или отграниченный), структуру ткани (кистозная, солидная, сосудистая), определить границы опухоли, в некоторых случаях подтвердить неопластический характер процесса.

е) Дифференциальный диагноз. Дифференцировать необходимо со всеми заболеваниями, перечислявшимися выше, злокачественными опухолями, различными воспалительными заболеваниями.

Рак подчелюстной слюнной железы

Рак под­челюстной слюнной желез почти не отличается от подобной опухоли околоушной железы. Однако клиническое течение опухоли имеет свои особенности, что дает основание рассматривать ее отдельно.

Частота опухоли в подче­люстной слюнной железе невелика и составляет 4%. Половые различия в заболеваемости свидетельствуют о большей часто­те опухоли у мужчин, соот­ношение мужчин и женщин — 2,5:1. Мужчины заболевают в возрасте 28- 60 лет, средний возраст — 42,6 лет; женщины заболевают в возрасте 40- 59 лет, средний возраст — 47 лет. Длительность анамнеза составляет от 2 месяцев до 3 лет.

Симптомы рака подчелюстной слюнной железы

Симптомы на на­чальной стадии развития опухоли бедны. Уплотнение, которое возника­ет в железе никакого беспокойства боль­ному не доставляет, и поэтому обра­щение к врачу, чаще к стоматологу, связано лишь с появлением заметной опухоли в поднижнечелюстной об­ласти. Опухоль может развиваться в какой-либо части железы в виде от­дельного узла или иметь разлитой ха­рактер в силу выраженных инфильтративных свойств. В зависимости от морфологического типа карциномы опухоль может быть плотноэласти­ческой, мягкоэластической. Поверх­ность опухоли может быть гладкой или бугристой. Кожа, не вовлеченная в опухолевый процесс, смещается по отношению к опухоли. Если кожа инфильтрирована, то в складку не собирается. Опухоли ки­стозного характера, увеличиваясь в размерах, растягивают кожу, покры­вающую железу с опухолью. Темного вида содержимое кистозной полости, просвечивая через кожу, придает ей темный цвет с оттенками до синюш­ного. Содержимое кистозной поло­сти может быть слизистого характе­ра, тогда кожа над опухолью имеет обычный вид. Заполненная вязким, слизистого характера содержимым, кистозная часть опухоли может ими­тировать четкие контуры, что служит поводом для дифференциальной ди­агностики с атипично расположенной параганглиомой. Растянутая кожа над плотной, бугристой опухолью ис­тончается, изъязвляется.

Длительное существование рака подчелюстной слюнной железы без лечения приводит к появле­нию больших по размеру, бугристых новообразований, инфильтрирую­щих и прорастающих ткани поднижнечелюстной области и шеи. В ряде случаев пальпируются плотные тяжи, идущие от опухоли на шею в виде шнуров. Обычно опухоль безболезненная, но иногда возника­ет болезненное ощущение тяжести и давления, что, вероятно, связано с со­путствующим хроническим воспале­нием в железе. Также склеротические изменения ткани железы, выявляемые при морфологическом исследовании, вызывают сдавление протоков, застой в органе.

Осмотр тканей дна полости рта не дает какой-либо информации. Обыч­но опухолевый процесс не распро­страняется в сторону тканей дна по­лости рта; опухоль растет в сторону тканей шеи. Когда опухоль выходит за пределы железы и имеется больших размеров конгломерат на шее, то на­блюдается прорастание опухолью фи­брозной, мышечной, жировой ткани как на шее, так и мышц диафрагмы рта. В опухоли развивается выраженный воспалительный процесс. Проток поднижнечелюстной железы функционирует нормально. При значительном поражении железы от­мечено уменьшение слюноотделе­ния с «больной» стороны. Поднижнечелюстная железа с опухолью довольно рано фиксируется к внутренней по­верхности нижней челюсти и стано­вится неподвижной.

Однотипность клинических про­явлений различных заболеваний под­нижнечелюстной железы, отсутствие специфических для рака подчелюстной слюнной железы симпто­мов создают диагностические труд­ности при первичном обращении. Довольно часто первоначальный кли­нический диагноз звучит как «сиалоаденит», «киста», «лимфаденит», «до­брокачественное новообразование», «плеоморфная аденома». Проводится неадекватное хирургическое лечение, и только лишь после морфологиче­ского исследования пациент попадает к онкологу, что иллюстрирует следую­щее наблюдение.

Больная С, 53 года, в течение 3 лет наблю­далась у хирурга по поводу увеличенной, плотной, безболезненной левой поднижнечелюстной железе с диагнозом «хронический сиалоаденит». В связи с быстрым увеличе­нием железы пациента направлена к он­кологу. В левой поднижнечелюстой обла­сти — бугристое, плотное, безболезненное, ограниченно смещаемое новообразова­ние, доходящее до переднего края грудино­ключично-сосцевидной мышцы. Лимфа­тические узлы шеи не увеличены. Больная оперирована. Опухолевый узел без капсулы, размерами 4x3x3 см, серо-белого цвета, зернистого вида с участками некроза. У кра­ев железы имелись 4 лимфатических узла размерами от 0,3 х 0,8 см до 2 х 1,5 см. Морфологическое исследование подтвер­дило наличие рака подчелюстной слюнной железы. Опухолевые клетки выявлены за пределами опухолевого узла в ткани железы в лимфатических щелях. В са­мих лимфатических узлах опухолевых кле­ток не обнаружено.

В ряде случаев трудности диффе­ренциальной диагностики между высокодифференцированным раком подчелюстной слюнной железы и аденомой разрешает только иммуногистохимическое исследование. Клиническое наблюдение таких пациентов выявля­ет значительный спаечный процесс в тканях, окружающих железу с опу­холью, клинически проявляющийся структурой костной плотности. Опу­холевые клетки обнаруживают в мы­шечной, жировой, фиброзной тканях. В лимфатических узлах метастазы не выявляются.

Неадекватное оперативное вмеша­тельство способствует метастазированию рака подчелюстной слюнной железы. Удаление длительно существу­ющего новообразования (в течение 1-2 лет) с диагнозом «боковая киста шеи», «лимфаденит» приводит к быстрому (в течение месяца) появле­нию множественных, плотных, смеща­емых метастатических узлов. Процесс метастазирования может протекать агрессивно, несмотря на активное противоопухолевое лечение. Наряду с регионарными появляются множе­ственные отдаленные метастазы, как в следующем наблюдении.

В возрасте 26 лет пациенту К. было произ­ведено удаление правой поднижнечелюстной железы с предположительным диагнозом «слюннокаменная болезнь» без морфоло­гического исследования. Через 7 лет у края операционного рубца появился увеличенный лимфатический узел. В течение последую­щих 3 месяцев появились множественные увеличенные лимфатические узлы на шее справа, слева, на задней ее поверхности, в подмышечной области справа, забрюшинные лимфатические узлы, а также множе­ственные внугрикожные метастазы в об­ласти головы, лица, шеи, передней грудной стенки. Лимфатические узлы, сливаясь между собой и внугрикожными узлами, превращались в неподвижные конгломераты, поверхность которых вскрывалась с истечением содер­жимого слизистого характера. Узлы приоб­ретали багрово-синий цвет, внутри кожная инфильтрация захватывала все новые участ­ки тела. Удаление метастатического конгло­мерата в подмышечной области показало распространение опухолевых узлов по ходу сосудов. Через 3 месяца от начала метастазирования диагностированы множественные метастазы в обоих полушариях головного мозга, повлекшие летальный исход. Морфо­логическое исследование выявило карти­ну метастазов низкодифференцированного рака слюнной железы.

Наблюдения показали спо­собность рака подчелюстной слюнной железы к обширному местному распро­странению опухоли с выраженным склерозированием мягких тканей и формированием «ложных» кистозных структур.

Пациент Л., 44 года, обнаружил узел в ле­вой подчелюстной железе и на шее слева размером 0,6 см. В течение последующих 10 месяцев опухоль в железе увеличилась до 2 см, появились колющего характера боли в опухоли. В течение 2 лет прово­дилось лечение, включающее физиопро­цедуры, без эффекта, затем железу удалили вместе с клетчаткой верхней трети шеи. Диагностирован рак подчелюстной слюнной железы с метастазом в лимфатический узел. Через 6 мес. после операции в поднижнечелюст­ной области стали образовываться грубые рубцы, деформирующие ткани настолько глубоко, что вызвали деформацию и тканей шеи. Иссечение рубцовой ткани с после­дующей пластикой не принесло положи­тельного результата. Рубцы на шее появи­лись вновь, возобновились боли, которые нарастали, отмечена атрофия левой поло­вины языка, отклонение языка влево, огра­ниченное открывание рта, паралич марги­нальной ветви лицевого нерва. Во время операции выявлено прораста­ние опухолью подъязычного нерва, мышц дна полости рта, языка, подъязычной кости, нижней челюсти. Процесс закончился ле­тальным исходом в ближайший период по­сле операции.

Таким образом, рак подчелюстной слюнной железы имеет агрес­сивное клиническое течение, про­являющееся сравнительно коротким анамнезом развития заболевания, значительным местным распростра­нением, регионарным и отдаленным метастазированием. Диагностические ошибки и последующее неадекватное лечение значительно ухудшают тече­ние и прогноз заболевания.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: